Методика исследования менингеальных симптомов.
Менингеальный синдром включает большую группу менингеальных симптомов, обусловленных раздражением мозговых оболочек. Клиницисту важно владеть методикой исследования этих симптомов, поскольку их изучение по существу обязательно при острой церебральной патологии, а исследование только одного-двух менингеальных симптомов довольно часто дает ложноотрицательные результаты, что приводит к диагностическим ошибкам.
Головная боль и «мозговая» рвота. Головная боль при менингеальном синдроме имеет распирающий, диффузный характер (у детей – «гидроцефальный крик»), а на ее высоте может внезапно развиться рвота без предшествующей тошноты, не приносящая облегчения.
Общая гиперестезия включает гиперестезию кожных покровов и органов чувств. Для больного крайне неприятно малейшее прикосновение, у него наблюдается повышенная чувствительность к звуковым, зрительным и другим раздражителям.
«Симптом одеяла». Возникает вследствие общей гиперестезии и характеризуется тенденцией к удержанию одеяла и противодействию его стягиванию, даже при наличии измененного сознания.
Ригидность затылочных мышц. В норме при нагибании головы к груди пациента врач не испытывает какого-либо сопротивления, а подбородок касается передней поверхности грудной клетки или может не достигать ее не более чем на два пальца. Положительный симптом характеризуется затруднением пассивного сгибания шеи, а привести голову к груди не удается. Развитие симптома связано с рефлекторно возникающим тоническим напряжением соответствующих мышц.
Поза «легавой собаки» и симптом ладьевидного живота. В позе «легавой собаки» голова больного запрокинута кзади, бедра прижаты к животу, голени к бедрам. Синдром ладьевидного живота характеризуется напряжением брюшных мышц, что обусловливает его втянутость, часто является составной частью позы «легавой собаки».
Симптом Кернига. Ногу лежащего на спине больного пассивно сгибают в тазобедренном и коленном суставах, после чего делают попытку разогнуть ее в коленном суставе. При положительном симптоме разгибание ноги становится невозможным вследствие тонического напряжения мышц, сгибающих голень.
Симптомы Брудзинского. В клинической практике исследуются четыре симптома:
Щечный – при надавливании на щеку под скуловой дугой на той же стороне приподнимается надплечье и рука сгибается в локтевом суставе.
Верхний – при попытке согнуть голову лежащего на спине больного ноги его непроизвольно сгибаются в тазобедренных и коленных суставах, подтягиваясь к животу.
Средний – при надавливании кулаком на лобок лежащего на спине больного его ноги сгибаются в тазобедренных суставах и подтягиваются к животу.
Нижний – при проверке синдрома Кернига отмечается легкое непроизвольное сгибание в тазобедренном и коленном суставах противоположной конечности.
Скуловой менингеальный симптом Бехтерева – перкуссия по скуловой кости сопровождается усилением головной боли, а также тоническим сведением мышц лица и болевой гримасой преимущественно на той же стороне.
Симптом Менделя – давление введенными в наружные слуховые проходы пальцами на переднюю их стенку сопровождается выраженной болезненностью и болевой гримасой.
Симптомы Керера. При положительном симптоме отмечается болезненность при пальпации точек выхода основных ветвей тройничного нерва и паравертебральных точек, соответствующих местам выхода больших затылочных нервов.
Менингеальный симптом Гийена. При давлении на переднюю поверхность бедра или сжатии передней группы мышц бедра лежащего на спине пациента у него непроизвольно сгибается в тазобедренном и коленном суставах противоположная конечность.
Зрачковый симптом Флатау. Положительный симптом проявляется как расширение зрачков при интенсивном пассивном сгибании головы пациента.
Симптом Биккеля. При положительном симптоме руки пациента согнуты в локтевых суставах, а попытка их пассивного разгибания врачом встречает активное сопротивление.
Бульбофациальный тонический симптом Манданези. При давлении на глазные яблоки возникает тоническое сокращение мышц лица.
Симптом подвешивания Лесажа и выбухания родничков. Используются в педиатрической практике. Если здорового ребенка в возрасте от 3 до 6 – 8 мес. приподнять, то он при этом «семенит» ногами, как бы ища опору. Больной менингитом ребенок, оказавшись в таком положении, подтягивает ноги к животу и фиксирует их в этой позе.
При наличии симптоматики, вызывающей даже подозрение на поражение оболочек мозга, обязательным и безотлагательным является выполнение диагностической люмбальной пункции. Противопоказаниями к ее проведению обычно являются застой на глазном дне и инфекционные и другие поражения кожи в области выполнения пункции, хотя все они отнюдь не являются абсолютными. Необходимость проведения люмбальной пункции связана с тем, что окончательное установление воспалительной или невоспалительной причины поражения оболочек требует исследования спинномозговой жидкости.
