Записи в рубрике: Стресс

Австралийские женщины больше подвержены стрессу, нежели мужчины

Австралийские женщины больше подвержены стрессу, нежели мужчины. Об этом свидетельствуют данные социологического опроса компании «Ньюспол» /»Newspoll»/, проведенного среди 1,2 тыс жителей континента.

Таким образом, респондентам было предложено оценить уровень стресса по пяти ключевым сферам жизни: работа, финансы, отношения, здоровье и будущее. Практически по всем показателям, за исключением работы, женская половина опрошенных заняла лидирующие позиции.

Наибольши...

Читать полностью

Русские больше, чем американцы, склонны к самоанализу, но реже впадают в депрессию

Русские в большей степени, чем американцы, склонны погружаться в задумчивость и фокусироваться на мрачных чувствах и воспоминаниях, но при этом они реже впадают в депрессию. К таком выводу пришла группа исследователей из Мичиганского университета в городе Энн-Арбор, обследовав несколько десятков американских и российских студентов. Это сообщается в пресс- релизе, поступившем в ИТАР-ТАСС во вторник из Мичиганского университета.

«У жителей западных стран...

Читать полностью

Стрессовые язвы: профилактика и лечение

Стрессовые язвы (СЯ) — проблема тяжелых больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Ключевыми патогенетическими механизмами СЯ являются снижение кровотока в слизистой оболочке желудка и ацидопептическая агрессия. В профилактике и терапии СЯ предпочтение отдается ингибиторам протонной помпы с низким уровнем лекарственных взаимодействий, отсутствием кумулятивного эффекта и наличием лекарственных форм для парентерального и перорального введений. Данными свойствами обладает, в частности, препарат пантопразол (Контролок). Профилактика стрессовых эрозивно-язвенных поражений включает внутривенное введение Конролока с последующим переходом на пероральный прием данного препарата. Профилактическая терапия снижает частоту развития СЯ и кровотечений из них, улучшает выживаемость пациентов, находящихся в тяжелом состоянии.

Ключевые слова: стрессовые язвы, слизистая оболочка желудка, ингибиторы протонной помпы, пантопразол

Английский ученый Swan J. в 1823 г. впервые установил связь между наличием гастродуоденальных изъязвлений и кровотечений и тяжелым состоянием больных. В последующем появились сообщения о развитии язв, обозначенных термином «стрессовые язвы», у пациентов с ожогами, пневмококковой пневмонией и другими тяжелыми заболеваниями [1].

Стрессовые язвы (СЯ) — это некрозы слизистой оболочки желудка и реже — луковицы 12-перстной кишки, которые развиваются у тяжелых больных, находящихся в хирургических и терапевтических отделениях интенсивной терапии и реанимации. Факторами риска развития СЯ являются тяжелые травмы, включая церебральные, ожоги (более 25 % поверхности тела), большие хирургические операции, сепсис, артериальная гипотензия, дыхательная недостаточность, требующая механической вентиляции, коагулопатии, тромбоцитопения, печеночная недостаточность, острая почечная недостаточность, а также их сочетания. Частота развития СЯ и кровотечений повышается с увеличением числа факторов риска у пациента [9], при этом желудочные кровотечения при СЯ являются прогностически неблагоприятными [2].

Эрозивно-язвенные поражения возникают у 40-100 % больных, находящихся в критическом состоянии, в течение первых часов пребывания в стационаре, а клинически значимые кровотечения из них наблюдаются в 25-30 % случаев [2,3]. При эндоскопическом исследовании верхних отделов пищеварительного тракта, проведенном в пределах 18 часов от поступления в стационар и через определенные интервалы, у 74 % больных, находящихся в палатах интенсивной терапии, имелось повреждение слизистой оболочки желудка или 12-перстной кишки, и практически у половины из них не было признаков кровотечения [1].

Смертность и летальность, ассоциированные с осложнениями СЯ, высоки, что требует проведения лечебных мероприятий для профилактики их развития. В ретроспективном исследовании Skfflman J. и работах других авторов показано, что более чем у 80 % пациентов из хирургических и 100 % — из терапевтических палат интенсивной терапии причиной смертности явилось кровотечение из СЯ [4,5]. Однако в настоящее время в связи с усовершенствованием тактики ведения больных в палатах интенсивной терапии и внедрением терапии, направленной на профилактику развития СЯ, смертность от желудочных кровотечений существенно снизилась.
Патогенез стрессовых язв

Установлено, что желудок является одной из главных мишеней органных повреждений у больных, находящихся в критическом состоянии, в связи с тем что его слизистая оболочка постоянно контактирует с внутрипросветными эндогенными повреждающими субстанциями, к которым относятся соляная кислота, пепсин, а также забрасываемые в желудок желчь и панкреатические ферменты. Важная роль в повреждении слизистой оболочки желудка (СОЖ) принадлежит также гематогенным эндогенным повреждающим факторам. К ним относятся: провоспалительные и вазоактивные медиаторы, продукты нарушенных метаболических процессов в организме (мочевина, мочевая кислота и др.) и ряд экзогенных повреждающих субстанций (вирусы, бактерии и их токсины, лекарства, химические вещества, соли тяжелых металлов и др.), поступающих в организм, минуя желудочно-кишечный тракт. Под влиянием экзогенных и эндогенных ксенобиотиков в СОЖ нарушаются метаболические процессы, что приводит к появлению новых биологических субстратов, оказывающих деструктивный эффект [6]. Основные механизмы действия повреждающих СОЖ агентов [7]:

* падение трансмембранного потенциала поверхностного эпителия, способствующего обратной диффузии водородных ионов в СОЖ;
* деградация пристеночной слизи и повреждение поверхностного эпителия СОЖ;
* индукция синтеза провоспалительных субстанций в СОЖ;
* блокада продукции противовоспалительных тканевых простагландинов и АТФ;
* активация тканевых фосфолипаз и перекисного окисления липидов в эпителии СОЖ;
* нарушение кровотока и сосудистой проницаемости в СОЖ.

В норме желудочная цитопротекция включает большой спектр внутрипросветных и тканевых механизмов, взаимодействие которых обеспечивает целостность СОЖ и ее устойчивость к факторам агрессии. Протективные механизмы СОЖ находятся в тесном взаимодействии и регулируются нервными и гуморальными механизмами с участием нейропептидов и вазоактивных медиаторов.

Слизистый протективный барьер желудка имеет три линии защиты [8]. Первая включает слизь, желудочную и дуоденальную секрецию бикарбонатов, гидрофобный слой слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки. Слизь представляет собой водонерастворимый гель, состоящий из глико-протеиновых полимеров, тесно прилегающих к поверхности эпителиальных клеток. В состав слизи входят иммуноглобулин A (IgA), лизоцим, лактоферрин и другие компоненты. Слой слизи защищает СОЖ от физических и химических воздействий, соляной кислоты и пепсина, от бактерий вирусов и их токсинов. Секреция бикарбонатов уменьшает агрессивные свойства соляной кислоты и повышает уровень рН защитного слоя слизи.

Вторую линию защиты СОЖ составляет эпителиальный барьер. Апикальные поверхности покровного желудочного эпителия и межклеточные соединения чрезвычайно устойчивы к обратной диффузии ионов водорода (Н+) благодаря наличию на их базолатеральных поверхностях двух транспортных систем, удаляющих водородные ионы из СОЖ. Целостность данного барьера регулируется эндогенными ростовыми факторами, одним из которых является трансформирующий фактор роста a. В состав данного барьера входят тканевые субстанции, содержащие сульфгидрильные группы (глутатион- и тиолсодержащие протеины), которые являются мощными естественными антиоксидантами, а также ловушками для свободных радикалов водорода и кислорода, включая экзогенные, поступающие со слюной и пищей. Определенная роль в поддержании второй линии защиты принадлежит компонентам врожденного и адаптационного иммунитета (Toll-подобные рецепторы, антибактериальные пептиды, a- и b-дефенсины, IgA и др.), обеспечивающим устойчивость СОЖ к внедрению патогенных бактерий, вирусов и их токсинов.

Третья линия защиты включает нормальный кровоток, который способствует удалению Н+, обеспечивает энергией метаболические процессы, поддерживает первую и вторую линии защиты, а также репаративные процессы в СОЖ.

В тяжелых стрессовых ситуациях нарушается взаимодействие между факторами агрессии и защиты СОЖ, в результате чего возникают эрозивно-язвенные процессы. Пусковым звеном в патогенезе развития СЯ является артериальная гипотензия, приводящая к нарушению непосредственно третьей линии и опосредованно — первой и второй линий защиты СОЖ, создавая условия, при которых нормальный и даже сниженный уровни желудочной секреции существенно повышают свой агрессивный потенциал.

В многочисленных экспериментах на животных показано, что даже кратковременный геморрагический шок вызывал развитие язв в СОЖ. В течение первых минут после индукции шока в желудке возникают очаговые зоны, в которых СОЖ бледнеет, в последующем на ней появляются геморрагические высыпания и поверхностные изъязвления [10,11]. Эти изменения связаны с повреждением сосудов в результате повышенного влияния симпатической нервной системы [12].

Роль соляной кислоты и пепсина в патогенезе СЯ неоспорима, что подтверждено результатами клинических исследований и многочисленных экспериментов на животных. Так, в моделях на собаках показано, что во время шока промывание СОЖ щелочными растворами предупреждает развитие СЯ [13], а инсталляция кислых растворов приводит к их возникновению [14]. Наличие в просвете желудка солей желчных кислот в условиях ишемии и присутствия соляной кислоты также вызывает формирование СЯ [15]. Определенную роль в патогенезе язвообразования играет снижение концентрации простагландинов в желудочной слизи [16].
Лечение и профилактика образования стрессовых язв

Основные направления профилактики, терапии СЯ и связанных с ними желудочно-кишечных кровотечений:

* коррекция гемодинамических расстройств;
* снижение продукции факторов агрессии (соляной кислоты, пепсина);
* повышение защитных свойств СОЖ. Чрезвычайно важен ранний перевод тяжелых больных на энтеральное питание, что существенно уменьшает частоту развития язв и кровотечений.

Ведущая роль в профилактике и терапии СЯ принадлежит лекарственным средствам, существенно снижающим продукцию соляной кислоты, а следовательно, и активность пепсина. С появлением в арсенале кислотодепрессивных средств ингибиторов протонной помпы (ИПП) используемые ранее с этой целью антациды и Н2-блокаторы в настоящее время признаны недостаточно эффективными [17].

В результате многочисленных сравнительных рандомизированных исследований установлено преимущество ИПП в способности блокировать продукцию соляной кислоты, увеличивать скорость рубцевания язв и эрозий, снижать частоту хирургических вмешательств и рецидивов кровотечений при пептических язвах, а также повышать эффективность эрадикационной терапии при инфекции, вызванной Helicobacter pylori [18,19]. В группу ИПП входят: омепразол, эзомепразол, пантопразол, лансопразол и рабепразол, которые различаются между собой радикалами в пиридиновом и бензимидазольном кольцах, а также некоторыми фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами.

Контролок в отличие от омепразола и эзомепразола не аккумулируется в организме после приема повторных доз. Так, после внутривенного введения Контролока в дозе 30 мг/сут в течение 5 дней показатели фармакокинетики оказались сравнимыми с таковыми, полученными после его однократного внутривенного введения. При этом установлено, что площадь под кривой «концентрация-время» (AUC) составила 5,35 мг.ч/л, максимальная концентрация в плазме крови (Cmax) — 5,26 мг/л, период полувыведения (t1/2) -1,11 часа. При фармакокинетических исследованиях пантопразола при пероральном приеме в дозах от 10 до 80 мг и внутривенном введении в дозе 240 мг его концентрация в сыворотке/плазме крови имела линейный характер. Эти свойства существенно отличают Контролок от омепразола, при повышении дозы которого в том же диапазоне площадь под кривой AUC изменяется непропорционально, t1/2 увеличивается уже после однократного внутривенного введения [20-22].

Важным свойством Контролока, делающим его препаратом выбора в терапии СЯ, является отсутствие необходимости коррекции дозы у пациентов пожилого возраста, а также при почечной и печеночной недостаточности [20].

Различия фармакокинетики ИПП обусловлены так же особенностями их взаимодействия с системой цитохрома Р450.

В клиническом плане помимо кислотодепрессивного эффекта чрезвычайно важными свойствами, которые учитываются при выборе ИПП, являются: низкий уровень взаимодействия с другими лекарственными средствами, отсутствие кумулятивного эффекта при длительном применении, а также наличие лекарственной формы для парентерального введения, необходимой для профилактики и терапии СЯ и желудочно-кишечных кровотечений. По данным параметрам выгодно отличается пантопразол (Контролок), имеющий значительно более узкий спектр лекарственного взаимодействия по сравнению с другими представителями группы ИПП. Так, в ряде клинических исследований показано, что Контролок не взаимодействует с антацидными средствами, антипирином, кофеином, оральными контрацептивами, этанолом, глибенкламидом, левотироксином натрия, метопрололом, пироксикамом, теофиллином, амоксициллином, кларитромицином, диклофенаком, напроксеном, диазе-памом, карбамазепином, дигоксином, нифедепином, варфарином, циклоспорином, такролимусом и др., что позволяет использовать его в комплексном лечении пептических изъязвлений различного генеза [20].

Для профилактики развития СЯ пантопразол (Контролок) назначают внутривенно по 40 мг каждые 12 часов до стабилизации состояния больного и перевода его на энтеральное питание. В связи с тем что кисЛотоассоцииро-ванные поражения СОЖ возникают в течение 24 часов от начала стрессовой ситуации, парентеральное введение Контролока должно начинаться сразу после поступления больного в палату интенсивной терапии, а при проведении плановых операций — во время анестезии, в т. ч. и для профилактики кислотоаспирационного синдрома [2,23]. По мере стабилизации состояния больного и переводе его на энтеральное питание парентеральное введение Контролока отменяют, и он принимается перорально.

В связи с разными фармакокине-тическими и фармакодинамическими свойствами ИПП (например, максимальный кислотодепрессивный эффект достигается при использовании Контролока с приема первой дозы, а омепразола — на 7-е сутки) необходимо пролонгировать пероральную терапию тем же препаратом, который вводился парентерально, или переводить больного на Контролок. Продолжительность лечения и суточная доза ИПП определяются индивидуально в зависимости от клинической картины заболевания и состояния СОЖ. В среднем для рубцевания стрессовых эрозивно-язвенных поражений требуется 4-недельный курс терапии ИПП.

Определенная роль в лечении, но не в профилактике СЯ принадлежит цитопротекторам — Де-Нолу (висмута трикалия дицитрату) и сукральфату. При этом следует отметить, что в виде монотерапии они малоэффективны, а в сочетании с ИПП Де-Нол увеличивает скорость и улучшает качество рубцевания язв, в то время как сукральфат в слабокислой и щелочной среде не оказывает лечебного эффекта.

Примерная схема ведения пациента с СЯ выглядит следующим образом:

* в течение 3-7 дней Контролок внутривенно в дозе 40 мг каждые 12 часов;
* затем в течение 7 дней Контролок перорально в дозе 40 мг 2 раза в сутки;
* затем до 4 недель Контролок перорально в дозе 40 мг 1 раз в сутки (прием в 17-18 часов);
* после перевода больного на пероральный прием Контролока назначают Де-Нол в дозе 120 мг 4 раза или 240 мг 2 раза в сутки, в среднем на 2 недели.

Данная схема назначения препарата существенно снижает ацидопептическую агрессию в желудке у больного, находящегося в наиболее опасном периоде, блокирует ночную секрецию соляной кислоты и снижает риск развития нозокомиальных пневмоний.
Заключение

Таким образом, СЯ являются проблемой тяжелых больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Профилактическая терапия препаратом Контролок, применяемым парентерально с последующим переходом на пероральный прием, предупреждает развитие СЯ и кровотечений из них, способствует их рубцеванию, улучшая выживаемость пациентов, находящихся в тяжелом состоянии.
Литература

7. Wilcox C.M., Spenney J.G. Stress ulcer prophylaxis in medical patients: who, what, and how much. Am J Gastroenterol 1988; 83(11): 1199-211.

2. Гельфанд Б.Р., Гурьянов А.В., Мартынов А.Н. и др. Профилактика стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях // Consilium medicum. 2005. Т. 7. № 6. С. 464-7.

3. Fennerty M.В. Pathophysiology of the upper gastrointestinal tract in the critically ill patient: rationale for the therapeutic benefits of acid suppression. Crit Care Med 2002; 30: S351-5.

4. Skillman J.J., Bushnell L.S., Goldman H., et al. Respiratory failure, hypotension, sepsis and jaundice: A clinical syndrome associated with lethal hemorrhage from acute stress ulceration of the stomach. Am J Surg 1969; 117: 523-30.

5. Di Fiore F., Lecleire S., Merle V. et al. Changes in characteristics and outcome of acute upper gastrointestinal haemorrhage: a comparison of epidemiology and practices between 1996 and 2000 in a multicentre French study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005; 17: 641-47.

6. Яковенко A.3., Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. и др. Цитопротекторы в терапии заболеваний желудка. Оптимальный подход к выбору препарата // Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. 2006. № 2. С. 56-60.

7. Whittle B.J.R. Protective mechanisms of the gastric mucosa / Gustavsson S., Kumar D., Graham D.Y. (eds). The stomach. — Edinburgh, London, Madrid: Churchill Livingstone 1992: 81-101.

8. Powell D.W. Physiological concepts of epithelial barriers / Allen A. (Ed.).

9. Mechanisms of mucosal protection in the upper gastrointestinal tract. New York: Raven Press 1984: 1-6.

10. Никода В.В., Хартукова H.E. Применение ингибиторов протонной помпы в интенсивной терапии и реанимации // Фарматека. 2008. № 6. С. 9-15.

11. Harjola P., Sivula A. Gastric ulceration following experimentally induced hypoxia and hemorrhagic shock: In vivo study of pathogenesis in rabbits. Ann Surg 1966; 163: 21-8.

12. Mersereau W.A., Hinchey E.J. Effect of gastric acidity on gastric ulceration induced by hemorrhage in the rat, utilizing a gastric chamber technique. Gastroenterology 1973; 64: 1130-35.

13. Arabehety J.T., Dolcini H., Grey S.J. Sympathetic influences on the circulation of the gastric mucosa of the rat. Am J Physiol 1959; 197: 915-22.

14. Moody F.G., Aldrete J.S. Hydrogen permeability of canine gastric secretory epithelium during formation of acute superficial erosions. Surgery 1971; 70: 154-60.

15. Zinner M.J., Turtinen L, Gurll N.J. The role of acid and ischemia in production of stress ulcers during canine hemorrhagic shock. Surgery 1975; 77: 807-16.

16. Ritchie W.P. Acute gastric mucosal damage induced by bile salts, acid, and ischemia. Gastroenterology 1975; 68: 699-707.

17. Ritchie W.P. Prostaglandins: A surgeon’s perspective. Dig Dis Sci 1986; 31: S. 32-4.

18. Яковенко Э.П., Яковенко А.В., Агафонова Н.А. и др. Пептические язвы, патогенетические подходы к терапии // Фарматека. 2008. № 6. С. 62-67.

19. Leontiadis G.l., Sharma V.K., Howden O.N. Proton pump inhibitor treatment for acute peptic ulcer bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2006; 25(1): CD002094.

20. Morris J., Karlstadt R., Blatcher D., et al. Intermittent intravenous pantoprazole rapidly achieves and maintains gastric pH > 4,0 compared with continuous infusion H2-receptor antagonist in intensive care unit patients [abstract]. Crit Care Med 2001; 29: A147.

21. Huber R., Hartmann M., Bliesath H., et al. Pharmacokinetics of pantoprazole in man. IntJ Clin Pharmacol Ther 1996; 34(5): 185-94.

22. Andersson T., Cederberg C., Heggelund A. The pharmacokinetics of single and repeated once daily dose of 10, 20 and 40 rrfy omeprazole as enteric coated granules. Drug Invest 1991; 3: 45-52.

23. Bliesath H., Huber R., Hartmann M., et al. Dose linearity of the pharmacokinetics of the new H+/K+-ATPase inhibitor pantoprazole after single intravenous administration. Int J Clin Pharmacol Ther 1994; 32(1): 44-50.

24. Tryba M., Cook D. Current guidelines on stress ulcer prophylaxis. Drugs 1997; 54: 581-96.

Читать полностью

Психиатры предлагают лечить солдат от стресса с помощью собак

Армия может использовать собак не только для службы, но и чтобы помочь солдатам восстановить психическое здоровье после посттравматического стрессового расстройства, считают специалисты Университета Пенсильвании National Alliance on Mental Illness /NAMI, США/. Животные — это не просто помощники в сложных военных обязанностях и не только милые домашние друзья, говорят психиатры. По их словам, уже давно доказано, что животные обеспечивают нам такую...

Читать полностью

Испанцы чаще жалуются на рабочий стресс

Испанцы гораздо чаще других европейцев жалуются на стресс, связанный с профессиональным переутомлением, а также дискриминацией и сексуальными домогательствами на работе, показал обзор Университета Валенсии /Испания/ и Университета Вааса /Финляндия/. В исследовании участвовало свыше 3 тыс. человек. Специалисты заметили, что испанские сотрудники имеют более высокий процент всех видов психологического давления на рабочем месте, причём страдают от них в равной...

Читать полностью

Стресс настигает женщин вдвое чаще

стресс

Женщины в два раза сильнее подвержены стрессам из-за большей чувствительности к гормону, который организм производит при тревоге, считают нейробиологи из Детской больницы в Филадельфии, США.

Ученые провели исследование на лабораторных крысах, которых привели в состояние стресса, заставив плавать.

Выяснилось, что нервные клетки мозга у самок грызунов более чувствительны гормону кортикотропину, выделяющемуся при стрессе.

Также оказалось, что самцы крыс...

Читать полностью

Справиться со стрессом женщинам мешает сама природа

Депрессия и другие связанные со стрессом психические расстройства чаще встречаются среди женщин, чем мужчин. Неврологи Детской больницы Филадельфии /США/ считают, что женщины более чувствительны к низким уровням важного гормона стресса и в меньшей степени способны адаптироваться к высокому уровню стресса. Именно по этой биологической причине женщины могут быть в два раза более уязвимы для стрессовых расстройств, чем мужчины.

Уже давно признано, что женщины чаще...

Читать полностью

Творческая работа приводит к стрессу и психическому напряжению

Творческая деятельность приносит не только удовлетворение от самовыражения, но и может привести к определённым психическим проблемам. За интересную работу придётся «расплатится» хроническим стрессом и проблемами в семье, считают исследователи Университета Торонто /Канада/.

Социологи опросили свыше 1 тыс. 200 человек с творческой работой, требующей креативности и личного подхода к делу, задавая им такие вопросы, как «Как часто у вас есть возможность узнать...

Читать полностью

Отдых на природе – лучшее средство от усталости и стресса

Чувствуете усталость и вялость? Решение, которое советуют терапевты, может на первый взгляд показаться неожиданным — психологи рекомендуют почаще выбираться на природу. По словам специалистов Университета Рочестера и Virginia Commonwealth University /США/ и Университета МакЖилль и Concordia University /Канада/, прогулки, пикники и походы в зелёные природные зоны обладают положительным эффектом не только на физическое, но и психическое и социальное самочувствие....

Читать полностью

Длительный стресс и депрессия могут привести к развитию раковых заболеваний

Длительное стрессовое состояние и депрессия могут привести к развитию онкологических заболеваний. К такому заключению пришли американские ученые из хьюстонского Центра Андерсона по изучению рака, сообщает британская радиовещательная корпорация Би-би-си. В течение последних лет мировая наука предполагала существование зависимости между депрессивным состоянием и раковыми заболеваниями. Однако сейчас впервые получены соответствующие доказательства на биологическом...

Читать полностью