Психотическая депрессия с большей вероятностью, чем непсихотическая депрессия, имеет биполярный исход, а эпизоды биполярной депрессии чаще ассоциируются с психотическими симптомами, чем эпизоды монополярной депрессии. Действительно, сильным предиктором психоза при расстройстве настроения является биполярность. Из взрослых с психотической депрессией в выборках сообщества 48,5% получили диагноз биполярного расстройства I, а 10,5% — диагноз биполярного расстройства II, расстройства настроения. Окончательный диагноз биполярного расстройства особенно распространен при ранней психотической депрессии. Родственники пациентов с психотической депрессией имеют более высокий уровень биполярного расстройства, чем родственники пациентов с непсихотической депрессией, а депрессивные родственники пациентов с биполярным расстройством чаще имеют психотические черты, чем депрессивные родственники контрольной группу. Как и при монополярной депрессии, психоз, сопровождающий биполярное расстройство, связан с более ранним возрастом начала расстройства настроения, большей аффективной симптоматикой и хроничностью, большим числом госпитализаций, более длительными госпитализациями, большей сопутствующей психиатрической патологией и худшим прогнозом.
Одной из особенностей биполярной психотической депрессии, которой не уделялось большого внимания в литературе, является степень, в которой смешанные элементы повышенного настроения и энергии могут приводить к тому, что пациенты кажутся не такими подавленными, как они себя чувствуют, а пациенты с психотическими симптомами функционируют на более высоком уровне, чем можно было бы предсказать по степени симптоматики. Симптомы таких пациентов могут быть отклонены как преувеличенные или свидетельствующие о расстройстве личности, что заставляет врача не обращать внимания на фактический диагноз. Другой особенностью биполярной психотической депрессии, которую легко упустить из виду, является частое возникновение неаудиторных галлюцинаций. Было отмечено, что зрительные галлюцинации чаще возникают при биполярной, чем при униполярной депрессии, но обонятельные и тактильные галлюцинации также не редкость. Драматические, не соответствующие настроению галлюцинации могут быть сведены к минимуму пациентами, которых они не обязательно беспокоят, требуя настойчивости для выявления психоза.
Пример случая: 20-летний студент не выглядел подавленным или замкнутым, хотя у него были множественные симптомы депрессии. Он отрицал, что видел то, чего не видели другие люди. Однако, когда его спросили, видел ли он когда-нибудь что-то движущееся краем глаза, он ответил “как летучую мышь?” Когда его спросили затем, видел ли он когда-нибудь летучую мышь, он ответил, что нет. В ответ на вопрос “чего еще вы не видите” он сказал: “Я не вижу крыс, ползающих по моим ногам”. Следующий вопрос был “почему бы и нет”, на который пациент ответил: “потому что это означало бы, что их послал дьявол”. Как долго дьявол посылал животных, чтобы мучить его? Последние 4 года. Примерно в это же время у него появилась головная боль, при которой казалось, что голова распухает. Почему он не упомянул об этих переживаниях? Он не хотел, чтобы люди думали, что с его разумом что-то не в порядке. Более тщательный анализ аффективных симптомов, вызванный выявлением этих симптомов, показал, что пациент спал всего 2-3 часа в сутки, что у него постоянно возникали мысли, ранее диагностированные как навязчивые, и что он становился все более раздражительным и импульсивным при лечении антидепрессантами.
