Количество перенесенных в детстве травм в анамнезе у пациентов с психотической депрессией в 2-15 раз выше, чем у пациентов с непсихотической депрессией. В исследовании 500 амбулаторных психиатрических пациентов вероятность развития сопутствующего ПТСР у пациентов с психотической депрессией была в четыре раза выше, чем у пациентов без психотической депрессии (57,9 против 15,7%; p = 0,0001). Наблюдение, что ПТСР, связанное с боевыми действиями, в 30-40% случаев сопровождается психотическими симптомами, поднимает вопрос о том, есть ли у таких людей ПТСР с сопутствующей психотической депрессией, является ли ПТСР с психозом отдельным подтипом ПТСР, или же, в отличие от депрессии, психотические симптомы при ПТСР не имеют особого диагностического или терапевтического значения. Психотические симптомы при ПТСР могут отражать, а могут и не отражать травму; случаи, в которых они не отражают, могут быть случаями ПТСР с коморбидной психотической депрессией, а не психотическим ПТСР. В связи с этим некоторые клиницисты задаются вопросом, представляют ли психотические симптомы, отражающие травматические переживания, “реальный” или “псевдопсихоз». Галлюцинации и бред в этой формулировке представляют собой воспоминания или диссоциативное повторное переживание элементов травмы, хотя эмпирические данные, подтверждающие эту формулировку, различны. У 73 женщин, проходивших лечение от ПТСР, связанного с жестоким обращением в детстве и безнадзорностью, 46-91% подтвердили, что слышали голоса на одном или обоих из двух стандартизированных инструментов. Авторы считали, что такие симптомы, которые с большей вероятностью присутствовали на приборах, задававших о них множество вопросов, были диссоциативными переживаниями, отличными от “истинных” психотических симптомов. Интересно, что не было никакой разницы в использовании антипсихотических препаратов между пациентами, которые слышали или не слышали голоса. Имеются противоречивые данные для определения того, являются ли антипсихотические препараты надежно полезными при ПТСР с психозом, или же только психотерапия устраняет “психотические симптомы” при ПТСР.
Поскольку депрессия является общим признаком ПТСР, психотическую депрессию у пациента с травмой в анамнезе может быть очень трудно отличить от ПТСР с психотическими чертами. Независимо от наличия симптомов коморбидного ПТСР, неизвестно, имеют ли психотические симптомы, непосредственно отражающие травматические переживания у пациента с депрессией (психотические симптомы, соответствующие “травме”), иные терапевтические или прогностические последствия, чем психотические симптомы, соответствующие настроению. Предположение о том, что некоторая относительная резистентность к лечению, о которой сообщалось при психотической депрессии, может быть вызвана нераспознанным ПТСР, не изучалось. Пока не ясно, должно ли лечение сочетания посттравматических симптомов, депрессии и психоза быть аналогичным лечению психотической депрессии при отсутствии значительной травмы в анамнезе.
Пример из практики: После падения Сайгона мужчина, служивший офицером в армии Южного Вьетнама, подвергся пыткам со стороны нового правительства в лагере для перевоспитания. Он сбежал и покинул Вьетнам с группой беженцев, которые получили дополнительную травму, когда были захвачены пиратами в Южно-Китайском море. Перебравшись в Соединенные Штаты, он обеспечивал себя и семью, которую создал, работая на нескольких работах. Спустя годы после того, как он поселился в пригородном районе, он попал в автомобильную аварию, которая была поразительной, но не привела к травмам. Поначалу у мужчины не было никакой реакции, но несколько недель спустя он стал возбужденным и сверхбдительным, с нарастающим ощущением опасности из неизвестных источников. Наряду с бессонницей, плохими снами, которые он не мог вспомнить, и беспокойством у него появились приступы плача, потеря аппетита, трудности с концентрацией внимания, ангедония и чувство вины, хотя он не мог точно сказать, в чем именно он чувствовал вину. По мере того, как он становился все более плаксивым и замкнутым, он начал слышать голоса сослуживцев, погибших во время войны, говорящих ему, что он не заслуживает жизни и должен присоединиться к ним. Ощущение опасности переросло в убеждение, что он будет убит невидимым врагом.
Попытки рассмотреть связь текущих симптомов с травматическими переживаниями во время и после войны усилили все симптомы, равно как и обсуждение потерь, которые он понес в то время. Ввиду выраженных симптомов депрессии его лечили антидепрессантом, при этом наблюдалось умеренное улучшение. После обширной дискуссии о том, были ли психотические симптомы просто диссоциативными переживаниями, отражающими активацию ПТСР в результате шока от аварии, был добавлен антипсихотический препарат. По мере увеличения дозы все симптомы полностью исчезли. В этот момент он смог обсудить свой предыдущий опыт и начать активно скорбеть о потерях боевых товарищей и своей родины.
